Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования

Курсовая работа

Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39).Конституция Российской Федерации»(принята всенародным голосованием 12.12.1993//Российская газета», N 7, 21.01.2009 Это право имеют все граждане нашей страны. При этом граждане всегда были уверены, что, чтобы с их здоровьем не случилось, Государство о здоровье любого гражданина позаботится через систему государственного здравоохранения.

С 1993 года в нашей стране появилась новая модель здравоохранения, которая со слов исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования В.В. Гришина «предполагает целевой характер накопления и расходования финансовых средств на охрану здоровья и медицинского обслуживания населения, придает финансированию здравоохранения смешанный бюджетно-соцстраховский характер». Таким образом, появилась страховая система здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей. Бородин А.Ф. О медицинском страховании. 1996 г. № 12. -160 с. С. 24.

Реформа в области здравоохранения является одной из важнейших составляющих проводимых в России преобразований. При этом среди проблем, решение которых позволит повысить уровень здравоохранения, выделяется проблема поиска новых внебюджетных источников возмещения необходимых затрат на охрану здоровья граждан.

Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Не случайно расходы на здравоохранение в 1995г составляли всего 2,4% от ВНП. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования этой отрасли, в частности организовав страховую медицину.

Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.

10 стр., 4523 слов

Деятельность здравоохранения по охране здоровья населения

... охрана материнства и детства, создание оптимальных социально-экономических, правовых и медико-социальных условий для укрепления здоровья женщин и детей, планирование семьи, решение медико-демографических проблем. Государственный характер здравоохранения обеспечивает финансирование, подготовку и усовершенствование кадров. Деятельность органов и ...

В России в качестве базовой модели обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) выбрана модель регулируемой конкуренции, составляющей основу реформы систем финансирования здравоохранения в ряде стран. Здесь была реализована единая система организации ОМС на базе модели регулируемой конкуренции — наиболее современной схемы социального медицинского страхования. Эта схема предусматривает поступление страховых платежей от страхователей не напрямую, а через промежуточный финансовый фонд, который осуществляет перераспределение страховых средств между страховыми организациями в соответствии с числом застрахованных и их потребностью в медицинской помощи.

Новая страховая система здравоохранения — это сложная структура, имеющая:Годин А.М., Демидов С.Р., Фрумина С.В.Издательство: Дашкови К,2010г. -с50.С23

§ свои собственные фонды (Федеральный и территориальные),

§ отлаженную систему финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют 3,6% от фонда оплаты труда в Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС),

§ систему подчиненности,

§ способность к саморегулированию.

В некоторых публикациях новая система здравоохранения именуется «моделью бюджетно-страховой медицины».

Сутью этой системы (модели) является создание медицинского страхования, которого раньше в нашей стране не существовало. Раскрытию основных характеристик этой модели, а также правовым основам и рассмотрению сопутствующей проблематики и посвящена данная работа.

Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование. Первые шаги Экономика и жизнь 1998 № 41. -34 с. С. 14.

Перед системой ОМС стоят три основные задачи:

1. обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории:

2. обеспечение финансовой устойчивости;

3. полный охват страхованием населения Российской Федерации.

Объект исследования — общественные отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием.

Предмет исследования — нормативно-правовые акты, регулирующие понятие, виды и формы обязательного медицинского страхования.

Целью написания данной работы является изучение сущности и структуры обязательного медицинского страхования в РФ.

Глава 1. Обязательное медицинское страхование как вид социального обеспечения в России

1.1 Нормативно-правовое регулирование в области ОМС

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и является частью государственной политики и системы социального страхования. Основной программой обязательного медицинского страхования является Базовая программа ОМС, которая разрабатывается Министерством здравоохранения РФ, согласовывается Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС и утверждается Правительством.

Правовыми основами обязательного медицинского страхования являются:

  • Конституция Российской Федерации (статья 39);
  • Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» Федеральный закон от 18.07.2009 N 185-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации»// Собрание законодательства РФ», 20.07.2009, N 29, ст.

3622 и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;

14 стр., 6504 слов

Виды и характеристика договоров по медицинскому страхованию

... сущность добровольного медицинского страхования Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе договора между ...

  • Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92 г.

Типовые правила обязательного медицинского страхования, утвержденные 01.12.93 г. ФФОМС и согласованные с Росстрахнадзором, и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС.

Обязательное медицинское страхование является составной частью обязательного государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской помощи за счет средств ОМС в соответствии с базовой программой ОМС, финансирование которой гарантируется государством.

Правоотношения обязательного медицинского страхования возникают между страхователем и страховщиками.

Страхователи — это юридические или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры ОМС, либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь является субъектом правоотношений ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.

Основным объектом правоотношений является договор медицинского страхования. Он заключается между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщики).

Составляется на основе типового договора обязательного медицинского страхования и утверждается органом государственного управления территории.

Договор заключается в интересах граждан и предусматривает обязательства страховщика по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования.

С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).

Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи. Гришин В.В. Бутова В.Г., Резников А.А. Модели системы обязательного медицинского страхования. 1996. № 3. -137 с. С. 28-34.

1.2 Права, обязанности, и ответственность субъектов в ОМС

Рассмотрим права субъектов правоотношений на основах Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” Федеральный закон от 18.07.2009 N 185-ФЗ Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации» //Собрание законодательства РФ», 20.07.2009, N 29, ст. 3622. В нем наиболее точно изложены положения прав, обязанностей, и ответственности субъектов.

8 стр., 3870 слов

Обязательное медицинское страхование

... связанные с финансовым обеспечением обязательного медицинского страхования: порядок создания фондов обязательного медицинского страхования; размер страхового взноса для неактивного населения; Период, порядок и условия выплаты страховых взносов; Ответственность за нарушение страховых взносов; порядок установления ...

Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

  • а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
  • б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Количество прав страхователя намного скромнее. Оно всего одно:

1. Страхователь имеет право получать информацию от Федерального фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Кучеренко В.З., Корюкин В.Г., Морозов В.П.

1) получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также — тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом;

2) обжалование заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона.

19 стр., 9196 слов

Социальное страхование как форма организации социальной защиты населения

... определение теоретико-методологических оснований системы государственного социального страхования как основной формы организации социальной защиты населения в пореформенной ... общепринятых прав на социальную помощь (медицинское обслуживание, образование). Постепенно системы социального страхования и обеспечения расширили ... к законодательным актам, которые на его основе, но и к законодательной системе в ...

Следующим пунктом правоотношений идут обязанности. Гехт И.А. О некоторых проблемах внедрения медицинского страхования Здравоохранение РФ. 1996. № 4. -58 с. С. 12-15.

Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия — его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами. Бутова В.Г. Экономическое обоснование страховых тарифов по обязательному медицинскому страхованию 1999 г. № 1. -230 с. С. 38-51.

5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) этой страховой медицинской организации. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

4 стр., 1750 слов

Страхование выезжающих за рубеж

... гражданами РФ; государства, на которые наложены санкции ООН и других организаций. Страховой случай. Страховой риск. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. ... его пребывания за рубежом услуг экстренной медицинской и иной помощи определенного в договоре страхования вида и качества. Объекты страхования Объектом страхования являются не ...

6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6 настоящей статьи:

1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;

2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона; Федеральный закон от 18.07.2009 N 185-ФЗ Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации» //Собрание законодательства РФ», 20.07.2009, N 29, ст. 3622

3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

Обязанности страхователей:

1. регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования;

2. своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

3. Страхователи, указанные в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, обязаны представлять в территориальные фонды расчеты по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном частью 11 статьи 24 настоящего Федерального закона.

4. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей, указанных в части 1 статьи 11 настоящего Федерального закона, осуществляются в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации. Контроль за регистрацией и снятием с регистрационного учета указанных страхователей осуществляют территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации, которые представляют соответствующие данные в территориальные фонды в порядке, определяемом соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом.

5. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей, указанных в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, осуществляются территориальными фондами в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, при этом:

1) регистрация в качестве страхователя осуществляется на основании заявления о регистрации, подаваемого не позднее 30 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о наделении полномочиями страхователя (далее — наделение полномочиями);

3 стр., 1041 слов

Правовое регулирование медицинской помощи

... средств обязательного медицинского страхования при возникновении страхового случая. 2.1 Классификация правовых актов в сфере оказания гражданам медицинской помощи Нормативную правовую основу оказания медицинской помощи составляют следующие нормативные акты: "Конституция Российской Федерации" (принята ...

2) снятие страхователя с регистрационного учета осуществляется на основании заявления о снятии с регистрационного учета в качестве страхователя, подаваемого в течение 10 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о прекращении полномочий страхователя (далее — прекращение полномочий).

6. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей осуществляются на основании документов, представленных ими на бумажном или электронном носителе.

7. Особенности постановки на учет отдельных категорий страхователей и уплаты ими страховых взносов на обязательное медицинское страхование устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Медицинские организации обязаны: Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование: состояние, анализ, пути развития. Экономика и жизнь 2000. № 3. -67 с. С. 15.

1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;

2) вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

3) предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

5) использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;

6) размещать на своем официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

  • Последний пункт в правоотношениях является — ответственность.

Ответственность за нарушение требований регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан:

1. Нарушение страхователями, указанными в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, срока подачи заявления о регистрации или о снятии с регистрационного учета в территориальные фонды влечет за собой наложение штрафа в размере пяти тысяч рублей.

2. Отказ в представлении или непредставление в установленный срок страхователями для неработающих граждан в территориальные фонды документов или копий документов, предусмотренных настоящим Федеральным законом и (или) иными нормативными правовыми актами, принятыми в соответствии с настоящим Федеральным законом, влечет за собой наложение штрафа в размере 50 рублей за каждый непредставленный документ. медицинский страхование судебный омс

3. В случае выявления нарушений, указанных в частях 1 и (или) 2 настоящей статьи, должностные лица Федерального фонда или территориальных фондов составляют акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании по форме, утвержденной Федеральным фондом.

4. Рассмотрение дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложение штрафов в части регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан осуществляются должностными лицами Федерального фонда или территориальных фондов в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

9 стр., 4432 слов

«Право на охрану здоровья и медицинскую помощь

... выпускной квалификационной работы, обозначены цели и задачи исследования, методологические и теоретические основы исследования. Первая глава называется «Конституционные основы охраны здоровья граждан Российской Федерации». В § 1.1 рассмотрены конституционные права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь в РФ; ...

5. Штрафы, начисленные в соответствии с настоящей статьей, зачисляются в бюджет Федерального фонда. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”//

Глава 2. Социально-правовой анализ правоотношений в области обязательного медицинского страхования

2.1 Анализ судебной практики в области споров по ОМС

В данной области существует множество споров, чаще всего разрешающихся в судебном порядке. Споры эти вызваны наличием проблем в области ОМС и для их устранения необходимо более детально разобрать судебную практику. В качестве примера может быть приведено гражданское дело № Ф09-2645 ГК, постановление Федерального арбитражного суда Уральского округа от 23 сентября 2003 г. Фабула дела такова. Между СМО-истцом и ТФОМС-ответчиком заключен договор от 23 октября 2001 г. о финансировании обязательного медицинского страхования. Согласно пункту 3.1. этого договора ответчик обязан был ежемесячно перечислять истцу средства на ведение дела в соответствии с численностью застрахованных лиц по договорам ОМС и в соответствии с нормативами, утвержденными фондом. Начиная с июля 2002 г. ТФОМС прекратил перечисление средств. В этой связи СМО обратилась в суд с иском к фонду о взыскании задолженности. Фонд, в свою очередь, подал встречный иск о признании спорного договора недействительным в связи с тем, что это соглашение противоречит положениям новых Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением администрации области от 15 апреля 2002 г.

Решением суда основной иск был удовлетворен, а во встречном иске отказано. Кассационная инстанция, рассмотревшая дело по кассационной жалобе ответчика, оставила решение в силе, а жалобу ТФОМС без удовлетворения. При этом суды указали, что заключенный между участниками спора договор о финансировании ОМС ими в установленном порядке не расторгался и изменения в него не вносились. В соответствии со ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом. Поскольку в силу ст. 307 и 309 ГК РФ Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая)» от 30.11.1994 N 51-ФЗ// Собрание законодательства РФ», 05.12.1994, N 32, ст. 3301 принятые субъектом на себя обязательства должны исполняться надлежащим образом, суд взыскал с ТФОМС образовавшуюся задолженность.

Одновременно суд сделал вывод о том, что принятие после заключения договора новых императивных норм не влечет недействительность договора.

2) Дела по искам СМО к территориальным фондам ОМС о взыскании субвенции, то есть средств за дополнительно предоставленные застрахованным лицам медицинские услуги.

Показательным в этом плане является постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 17 ноября 1998 г. № 698/98. Прокурор области в интересах СМО обратился в арбитражный суд с иском к ТФОМС о взыскании задолженности, связанной с непредставлением субвенции страховщику.

Из материалов дела следует, что между СМО и ТФОМС был заключен договор о финансировании ОМС. Этим договором предусмотрено, что в случае недостатка у страховщика необходимых средств для оплаты предоставленной застрахованным лицам медицинской помощи фонд предоставляет ему субвенцию после получения от СМО обоснования потребности в дополнительных средствах. После того как ТФОМС отказал в перечислении страховщику дополнительных средств, прокурор области и предъявил иск.

13 стр., 6159 слов

Организация медицинской помощи в Российской Федерации

... ОРГАНЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 1.1 Министерство здравоохранения России Министерство здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) - федеральное министерство, осуществляющее функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, обязательного медицинского страхования, ...

Арбитражный суд первой инстанции иск удовлетворил. Постановлениями апелляционной и кассационной инстанций решение было оставлено в силе.

Заместитель Председателя ВАС РФ принес протест, в котором поставил вопрос об отмене состоявшихся по делу судебных актов и направлении дела на новое рассмотрение. Протест был удовлетворен, поскольку суды необоснованно не приняли во внимание положения абзаца 2 пункта 1.5 договора о финансировании ОМС, согласно которым фонд покрывает страховщику недостающие средства при условии установления экспертами ТФОМС объективных причин недостатка средств у страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным, а такого заключения в материалах дела нет.

3) Дела по искам медицинских учреждений к СМО или ТФОМС (когда они сами осуществляют функции страховщиков в системе ОМС) о взыскании задолженности по оплате предоставленных застрахованным лицам лечебно-медицинской помощи.

Примером может служить гражданское дело № А29-5543/2004-1э, постановление ФАС Волго-Вятского округа от 14 июня 2005 г. По этому делу в качестве истца выступило медицинское учреждение, которое предъявило требования к ТФОМС о взыскании задолженности за предоставленные услуги по оказанию медицинской помощи на основании договора ОМС. Решением арбитражного суда первой инстанции, оставленным в силе постановлениями апелляционной и кассационной инстанций, исковые требования удовлетворены.

Судом было установлено, что между сторонами спора был заключен договор ОМС, в соответствии с которым истец оказывал медицинскую помощь застрахованным. Фонд считал, что он не должен производить платежи истцу, так как размер платежей определить невозможно из-за того, что медицинское учреждение не представило ему (соответственно, не были утверждены компетентным органом здравоохранения субъекта РФ) тарифы на медицинские услуги на планируемый календарный год. Однако суды пришли к выводу, что в случае, когда такие тарифы не утверждены, фонд обязан оплатить услуги медицинского учреждения в пределах утвержденного тарифного соглашения. Кроме того, истец доказал, что расчет тарифов он направлял в компетентный орган здравоохранения, но тот их до момента судебного разбирательства еще не рассмотрел.

В качестве второго примера приведем гражданское дело № А56-26636/03, постановление ФАС Северо-Западного округа от 7 июля 2004 г. Как следует из материалов дела, между медицинским учреждением и СМО был заключен договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. Согласно пунктам 14 и 15 договора СМО приняла на себя обязанность по оплате в течение пяти дней счетов на оплату оказанной застрахованным медицинской помощи. Ряд таких счетов ответчик не оплатил.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении иска. Апелляционная и кассационная инстанции оставили решение в силе. Суды посчитали требования истца недоказанными, так как между сторонами спора в рассматриваемый период действовало два договора ОМС, один — касающийся обязательного медицинского страхования неработающего населения, а второй — жителей области, застрахованных по производственному признаку в г. С— Петербург. Ряд счетов по договору ОМС для неработающего населения включал в себя оказание медицинской помощи лицам, застрахованным по другому договору.

Третий пример — гражданское дело № А19-17702/03-31-Ф02-163/05-С2 (постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 15 февраля 2005 г).

Медицинское учреждение обратилось в арбитражный суд с иском к СМО о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги. В иске было отказано на том основании, что договором между сторонами спора было предусмотрена оплата услуг, соответствующих перечню гарантированных видов медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий по обеспечению медицинскими услугами населения области. Расчеты с истцом СМО произвела в строгом соответствии с порядком расчетов по каждому случаю обращения за медицинской помощью.

4) Дела по искам ТФОМС к СМО о взыскании неосновательного обогащения (неиспользованных средств, перечисленных на ОМС).

Примером подобных споров служит гражданское дело № А78-4172/2004-С1-23/118-Ф02-5041/04-С2. ТФОМС обратился в арбитражный суд к СМО с иском о взыскании средств ОМС, которые не были израсходованы страховщиком в период действия соответствующего договора обязательного медицинского страхования, и процентов. Решением суда первой инстанции сумма задолженности взыскана, а во взыскании процентов отказано.

Апелляционная инстанция решение оставила в силе. Дело было проверено в кассационном порядке. В постановлении ФАС Восточно-Сибирского округа от 7 декабря 2004 г. состоявшиеся по делу судебные акты признаны законными и обоснованными. Суд при этом указал, что согласно договору финансирования ОМС страховщик обязан возвращать средства, перечисленные на ОМС, но не израсходованные на эти цели.

5) Дела по искам ТФОМС к СМО о взыскании штрафов.

Показательно в этом плане гражданское дело № КГ-А41/8035-05, постановление ФАС Московского округа от 25 августа 2005 г. Обстоятельства дела следующие. ТФОМС обратился в арбитражный суд с иском к СМО о взыскании штрафа за использование средств страховых резервов не по целевому назначению.

Решением суда первой инстанции в удовлетворении требования отказано из-за недоказанности фондом фактов нарушения страховщиком порядка расходования средств страховых резервов. Десятый арбитражный апелляционный суд решение оставил в силе. В кассационной жалобе фонд просил отменить состоявшиеся по делу судебные акты как постановленные с нарушением норм материального и процессуального права.

Суд кассационной инстанции оставил жалобу без удовлетворения, а решение и постановление нижестоящих судов без изменения, признав, что они исследовали все обстоятельства дела с должной полнотой, дали правильную оценку доказательствам. Анисимов В. Правовые и организационно-экономические основы формирования территориальных программ ОМС. Страховое дело 1999г. № 3. -260 с. С. 26 — 37.

2.2 Проблемы обязательного медицинского страхования в России и пути их решения

Сегодня тариф страхового взноса 5.1% от фонда оплаты труда — не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть — это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи.

Платежи за неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д.. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.

Внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей страхования. Это объясняется главным образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей органов здравоохранения что-либо менять.

Результаты сборов страховых взносов и наличие задолженности по уплате страховых взносов фондам обязательного медицинского страхования показывают необходимость значительной работы по совершенствованию методов сбора страховых взносов. Гехт И.А. О некоторых проблемах внедрения медицинского страхования Здравоохранение РФ. 1996. № 4. -58 с. С. 12.

Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц.

Еще одна острая проблема — это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.

В связи с вышеизложенными проблемами Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо:

1) исполнение Закона РФ « О медицинском страховании граждан» органами исполнительной власти субъектов РФ должно быть безусловным;

2) в связи с обеспеченностью финансовыми средствами территориальных программ ОМС, составляющей в среднем по России 40%, а в некоторых территориях 10 — 20 %, целесообразно рассмотреть об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС;

3) разработать систему подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского страхования. Министерство Здравоохранения РФ. http://www.rosminzdrav.ru/.

Таким образом, проводимая в России реформа здравоохранения, предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи. Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование: состояние, анализ, пути развития. Экономика и жизнь 2000 № 3. -30 с. С. 15.

Заключение

Договор медицинского страхования, и особенно обязательного, является в условиях новой экономической политики основным документом, регулирующим отношения сторон в сфере страховой медицины. Договор обязательного медицинского страхования имеет ряд особенностей, связанных с формой договора, условиями и порядком его заключения. Это обусловлено тем, что правоотношения обязательного медицинского страхования регулируются большим количеством нормативных правовых актов, различных по своей юридической силе. Главенствующее положение здесь, как и в случае регулирования иных гражданских правоотношений, занимает Гражданский кодекс Российской Федерации.

Глава 48 ГК РФ Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая)» от 30.11.1994 N 51-ФЗ// Собрание законодательства РФ», 05.12.1994, N 32, ст. 3301 (ст. 927 — 970) включает в себя общие правила для всех видов страховых обязательств, которые могут возникать из договора страхования, специальных видов страхования, обязательного страхования. Согласно п. 2 ст. 927 ГК РФ договор обязательного страхования подлежит заключению только в случаях, прямо предусмотренных законом. Нормативным актом, устанавливающим обязательность медицинского страхования, является Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

В настоящее время существуют планы полностью заместить новым законодательством действующий Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Новый проект Федерального закона называется «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Однако против него имеется ряд существенных возражений. Смысл вводить обязательное медицинское (негосударственное) страхование есть только в том случае, если оплачиваемый им объем медицинских услуг будет шире того минимума, который предоставлен нам государственным страхованием. Тем не менее, попыток подобного сравнения пока не предпринимается. Если же расширение такого объема услуг не предусматривается, то логичным будет предположение о готовящейся замене обязательного государственного на обязательное негосударственное страхование. Правда, вопрос совмещения двух видов страхования может быть решен не только путем расширения «зоны обслуживания» одного из них, но и за счет уменьшения «государственного сектора». В любом случае это следует делать поэтапно и осторожно, так как может повлечь за собой снижение существующего ныне уровня государственных гарантий.

Таким образом, систему обязательного медицинского страхования в России можно считать все еще развивающейся — как представляется, в сторону обязательного негосударственного медицинского страхования. Конечно, она будет действующей, но основные результаты реформы отечественного здравоохранения еще неочевидны: не определена окончательно финансовая база обязательного медицинского страхования; не функционирует механизм оплаты медицинской помощи в зависимости от объема и качества проделанной работы; не разработаны методики контроля за соответствием предоставляемых в рамках обязательного медицинского страхования медицинских услуг утвержденным медико-экономическим стандартам; не действуют на практике юридические гарантии защиты прав застрахованных.

Список использованной литературы

[Электронный ресурс]//URL: https://inauka.net/kursovaya/pravootnosheniya-po-obyazatelnomu-meditsinskomu-strahovaniyu/

Нормативные правовые акты

1. Конституция Российской Федерации. — М.: ПРИОР, 2010. — 39с.

2. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”.

3. Федеральный закон от 2 января 2000 г. N 14-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2000 год».

4. Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

5. Гражданский Кодекс Российской Федерации // Полный сборник Кодексов РФ. — М.: 2009. — 243с.

Специальная и научная литература

[Электронный ресурс]//URL: https://inauka.net/kursovaya/pravootnosheniya-po-obyazatelnomu-meditsinskomu-strahovaniyu/

1. Анисимов В. Правовые и организационно-экономические основы формирования территориальных программ ОМС. Страховое дело 1999г. № 3. -260 с. С. 26 — 37.

2. Бородин А.Ф. О медицинском страховании. 1996 г. № 12. -160 с. С. 24.

3. Бутова В.Г. Экономическое обоснование страховых тарифов по обязательному медицинскому страхованию 1999 г. № 1. -230 с. С. 38-51.

4. Гехт И.А. О некоторых проблемах внедрения медицинского страхования Здравоохранение РФ. 1996. № 4. -58 с. С. 12-15.

5. Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование. Первые шаги Экономика и жизнь 1998. № 41. -34 с. С. 14-15.

6. Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование: состояние, анализ, пути развития. Экономика и жизнь 2000. № 3. -67 с. С. 15.

7. Гришин В. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Здравоохрание РФ. 2000. №4. -102 с. С. 53.

8. Гришин В.В. Бутова В.Г., Резников А.А. Модели системы обязательного медицинского страхования. 1996. № 3. -137 с. С. 28-34.

9. Дрошнев В.В. Развитие обязательного медицинского страхования в России: история и современность. 2004. — N 2. -345 с. С. 57-64.

10. Зиборова И.В. Обязательное медицинское страхование и его роль в решении экономических проблем здравоохранения // Вестник Московского Университета. Сер. 6. Экономика. 2000. №1. С. 18-20.

11. Маршалова А.С. Проблемы эффективности использования фондов обязательного медицинского страхования. 1996. № 2. -197 с. С. 107-118.

12. Сайт Министерства Здравоохранения РФ. http://www.rosminzdrav.ru/.

13. Стародубцев В.И. Савельева Е.Н. Особенности медицинского страхования в современной России. Российский медицинский журнал. 1996. № 1. -23 с. С. 8-11.

14. Экономический журнал: «Финансы» № 2, 2006 г. -109 c. С. 60-62.